IIJusticia |
RESOLUCIÓN DE 18 DE MARZO DE 1998, DE
LA CONVENIO DE ASISTENCIA SANITARIA (Boletín Oficial del Estado, de 25 de marzo de 1998)
D. ALEJANDRO IZUZQUIZA IBÁÑEZ DE ALDECOA, en representación del CONSORCIO DE COMPENSACION DE SEGUROS, como Director de Operaciones. D. JOSÉ BOADA BRAVO, en representación de la UNIÓN ESPAÑOLA DE ENTIDADES ASEGURADORAS Y REASEGURADORAS, UNESPA, como Presidente de la Comisión Técnica de Seguros de Automóviles. D. ANTONIO BARTOLOMÉ SÁNCHEZ, en representación de la FEDERACIÓN NACIONAL DE CENTROS Y EMPRESAS DE HOSPITALIZACIÓN PRIVADA. D. BOl RUIZ GARCÍA, en representación de la UNIÓ CATALANA D'HOSPITALS. D. PEDRO MARÍA TORRABADELLA REYNOSO, en representación de la AGRUPACIÓ CATALANA D'ESTABLIMENTS SANITARIS. D. ANTONI CORTADA VALLS, en representación del CONSORCI HOSPITALARI DE CATALUNYA. D. JUAN PRATS GUERRERO, en representación de la UNIÓN BALEAR DE ENTIDADES SANITARIAS. CONVIENEN las normas reguladoras de la prestación por asistencia sanitaria y las tarifas de precios de obligatoria observancia para las Entidades intervinientes y representadas, de acuerdo con las siguientes ESTIPULACIONES PRIMERA.- Se aprueban las tarifas correspondientes a cada uno de los tipos de servicios asistenciales prestados que se incorporan como anexos a este Convenio, y que de conformidad con su entrada en vigor, serán aplicables a las asistencias prestadas a partir del 1 de enero de 1.998. SEGUNDA.- Las referidas estipulaciones y tarifas se aplicarán a todas las prestaciones realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que tengan su estacionamiento habitual en España, estando obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor, de acuerdo con la legislación vigente. La determinación de la entidad aseguradora obligada al pago se realizará para siniestros ocurridos a partir de 1 de enero de 1.998 de forma objetiva, teniendo en cuenta los siguientes supuestos concretos: A) Siniestros en que intervenga un único vehículo. La entidad aseguradora se obliga al pago de la prestaciones que precisen las víctimas del accidente, quedando incluido el conductor del vehículo, si bien en este caso, con el límite de 500.000.- pesetas, quedando excluidos los conductores de ciclomotores, motocicletas y asimilables. En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas, con la excepción del conductor del vehículo. En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, salvo que los daños se hubieran causado a personas que ocuparan voluntariamente el referido vehículo y el Consorcio de Compensación de Seguros probase que los mismos conocían tales circunstancias, los gastos asistenciales de la víctima del accidente, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros. B) Siniestros en que participe más de un vehículo. En estos siniestros se abonarán por cada entidad aseguradora las prestaciones correspondientes a las víctimas ocupantes de cada vehículo y las del conductor del mismo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor, ni del propietario, así como los de las víctimas respecto a las que se pruebe que ocupaban voluntariamente el vehículo conociendo sus circunstancias, que serán a cargo de las propias víctimas. En los casos anteriores, las prestaciones a otras personas cuyas lesiones hayan sido causadas materialmente por cada vehículo, serán abonadas por las entidades aseguradoras del mismo. TERCERA.- En los supuestos en que intervenga más de un vehículo, no podrá alegarse como causa para no hacerse cargo de las prestaciones el hecho de «la culpabilidad de dicho siniestro» y, por tanto, que la obligación de indemnizar sea imputable al conductor del otro vehículo. El Convenio se aplicará entre las partes afectadas adheridas, incluso cuando intervenga un tercero no adherido, robado o sin seguro. En los supuestos en que intervengan Entidades Aseguradoras no adheridas, el pago de las prestaciones que les correspondiesen a éstas según las estipulaciones anteriores no podrá ser reclamado por responsabilidad a las Entidades Aseguradoras adheridas. CUARTA.- Si algún vehículo se encontrara amparado por más de un seguro de Responsabilidad Civil de suscripción obligatoria, la Entidad Aseguradora que hubiese abonado las prestaciones podrá reclamar a la otra u otras adheridas la parte proporcional en relación con el número de pólizas vigentes. La obligada al pago frente al prestatario del servicio será la requerida por éste. QUINTA.- Siniestros en que participen vehículos asegurados en Entidades declaradas en quiebra, suspensión de pagos o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada a la Comisión Liquidadora de Entidades Aseguradoras (CLEA). De acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá, en los mismos términos en que hubiera hecho la Aseguradora, las obligaciones pendientes de aquellas que se encontrasen en los supuestos antes definidos, de acuerdo con las siguientes normas: a) Se remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros copia de los partes de asistencia correspondientes a las facturas pendientes de pago de cada aseguradora de las referidas, con justificación de que, en el plazo determinado en este Convenio, fueron remitidas a las Entidades Aseguradoras. b) El Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá el pago de facturas emitidas por prestaciones realizadas en un plazo superior a un año antes de declararse la quiebra, suspensión de pagos o liquidación intervenida o encomendada a la CLEA, en aplicación del artículo 6, de la Ley 30/1995 de 8 de noviembre, sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor salvo que quede justificada la interrupción de la prescripción. c) Declarada la quiebra, suspensión de pagos o liquidación intervenida o encomendada a la Comisión Liquidadora de Entidades Aseguradoras (CLEA) de una aseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros atenderá, extrajudicialmente, los pagos pendientes de esta Entidad que se hubiesen reclamado judicialmente, siempre que se acredite el correspondiente desistimiento de los procesos iniciados. d) El Consorcio de Compensación de Seguros se compromete a comunicar a las partes firmantes del Convenio todos los casos de Entidades Aseguradoras que se encuentren en las situaciones descritas. SEXTA.- Los Centros Hospitalarios representados en este Convenio se responsabilizan plenamente de la prestación de los mismos y de la correcta aplicación de las tarifas, según se establecen en el presente Convenio, así como del cumplimiento de las normas en él contenidas, y ello aunque tuviesen cedida la gestión de sus facturas a otros entes con personalidad jurídica propia. SÉPTIMA.- Las Entidades Aseguradoras adheridas y el Consorcio de Compensación de Seguros renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas conforme a las cláusulas de este Convenio, reservándose este derecho contra cualquier persona física o jurídica en aquellos supuestos no regulados por el mismo. OCTAVA.- Las panes suscriptoras del presente Convenio se comprometen a dar la publicidad y difusión necesaria, para su general cumplimiento y conocimiento. NOVENA.- Todas las comunicaciones y notificaciones a que se refiere el presente Convenio se harán de forma fehaciente por escrito y, en todo caso, por correo certificado o fax. COMISION DE VIGILANCIA Y ARBITRAJE DÉCIMA.- Se constituye una Comisión de vigilancia y Arbitraje para cada uno de los distintos servicios regulados en los anexos adjuntos a este Convenio Marco que velará por su mejor cumplimiento. La Comisión estará integrada por los representantes designados por cada una de las partes firmantes del presente Convenio. Se podrán constituir Subcomisiones de composición mixta, que tendrán el carácter de árbitros a los efectos de lo previsto en el cuyas resoluciones tendrán naturaleza de laudo. La Comisión se reunirá al menos una vez al trimestre y, en todo caso, a petición de cualquiera de las partes con un preaviso de quince días. La Comisión de Vigilancia y Arbitraje estará presidida alternativamente por una de las partes, debiendo actuar como Secretaría de dicho Organo. Serán funciones de la Comisión de Vigilancia y Arbitraje, siendo sus resoluciones de carácter vinculante, las siguientes: 1ª. Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean sometidas por las partes. 2ª. Dirimir los desacuerdos existentes entre las partes firmantes. 3ª. Unificar criterios y dirimir las diferencias entre las resoluciones que se acuerden en las distintas Subcomisiones. 4ª. Establecer las tarifas aplicables a nuevas técnicas y tratamientos que aparezcan durante la vigencia del Convenio, siempre que no sean susceptibles de asimilación a otras existentes. 5ª. Emitir certificaciones que acrediten cualquier incumplimiento del Convenio a fin de facilitar el ejercicio de las acciones legales que correspondan. 6ª. La Comisión Nacional de Vigilancia y Arbitraje podrá trasladar a la Dirección General de Seguros, las actuaciones de aquellas Entidades Aseguradoras que injustificadamente demoren el pago de las facturas ajustadas a lo dispuesto en el presente Convenio. Serán funciones de las Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje la 2ª y 5ª de las anteriores por delegación de la Comisión Nacional. Las Subcomisiones creadas a tal efecto se reunirán una vez al mes, o a instancia de una de las partes. Si los acuerdos de la Comisión Nacional de vigilancia y Arbitraje adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, ésta queda obligada a la difusión de los mismos mediante circular que será comunicada a las partes, quedando éstas obligadas a dar traslado de la misma a todos los Centros Hospitalarios, Empresas y Entidades Aseguradoras representadas por cada una de ellas. DÉCIMOPRIMERA. Las partes firmantes de este Convenio y sus respectivos representantes se obligan a someter las diferencias, que en el ámbito de la aplicación del mismo puedan surgir, a las Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje correspondientes, y en su caso a la Comisión Nacional. La partes firmantes que se adhieran a este Convenio, se comprometen a cumplir las resoluciones de cada Comisión o Subcomisión. NORMAS DE PROCEDIMIENTO DÉCIMOSEGUNDA.- Las partes firmantes de este Convenio se someten a las siguientes normas de procedimiento, para el desarrollo práctico del mismo: 1ª. Los Centros Hospitalarios se obligan a cursar en el plazo de cuarenta días hábiles, a contar desde la recepción de un lesionado, a las Entidades Aseguradoras de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, según modelo correspondiente, cumplimentando todos los datos exigidos en el mismo. 2ª. Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, en su caso, deberán, en el plazo máximo de diez días hábiles desde la recepción de la notificación, contestar por escrito al Centro Hospitalario remitente de un parte de asistencia, comunicando el rechazo de los gastos asistenciales a que se refiere el parte. De no contestar, se entenderán aceptados. En el caso de partes no cumplimentados correctamente no se aplicará el plazo señalado anteriormente hasta que por el prestatario de servicio no se haya procedido a su total cumplimentación. En el supuesto de un accidente ocasionado por vehículo robado o sin seguro, los Centros Hospitalarios acompañarán al parte o partes de asistencia declaración responsable de las circunstancias del accidente suscrita y firmada por el accidentado, testigos del accidente o por aquellos que les prestaron auxilio, acompañada de fotocopia del documento nacional de identidad del firmante, según modelo que figura como anexo VI al Convenio. En tanto no se obtenga tal declaración, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de la aceptación de los gastos de asistencia a que se refiera el parte, salvo que por el Centro Hospitalario se manifieste, mediante declaración responsable, excepcionalmente, la imposibilidad de obtención de tal declaración, indicando los trámites realizados a tal efecto, sin que en ningún caso esta remisión pueda demorarse más de sesenta días después de emitido el parte de asistencia, transcurridos los cuales, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de asumir los gastos correspondientes al lesionado. 3ª. El envío del parte de asistencia y/o Declaración Responsable en plazo superior al señalado en las normas primera y segunda de las presentes estipulaciones, por causa justificada, no repercutirá en cuanto a la aceptación de la Entidad Aseguradora y/o Consorcio de Compensación de Seguros de hacerse cargo del siniestro. 4ª. El plazo para el envío del parte de asistencia por los Centros Hospitalarios se amplía a cuarenta y cinco días hábiles en los supuestos de lesionados procedentes de otros Centros Hospitalarios. Cuando se trate de reingresos o asistencias ambulatorias posteriores al alta o no continuadas efectuadas dentro del plazo de curación total de un lesionado, deberá igualmente comunicarse a la Entidad Aseguradora, haciendo expresa referencia a los datos del accidente y causante de las lesiones. La Entidad Aseguradora, de no producir manifestación contraria en un plazo de treinta días hábiles desde la recepción de la notificación, se entenderá acepta los gastos de asistencia. 5ª. Para facilitar el entendimiento se nombrarán por cada una de las partes dos interlocutores, con indicación de sus respectivas plazas de residencia, domicilio, teléfono y fax para el análisis y solución de las posibles reclamaciones. Si una de las partes en conflicto solicita al interlocutor de la otra parte los motivos de su discrepancia y este ultimo no contesta en el plazo de 20 días, cualquiera de ellas podrá dirigirse a la Comisión o Subcomisión correspondiente. 6ª. La factura presentada por los Centros Hospitalarios deberá detallar los conceptos y partidas correspondientes a las distintas prescripciones, así como los datos identificativos del siniestro, de la víctima, del vehículo y de la póliza de seguros. 7ª. Presentadas las facturas ante las Entidades Aseguradoras, éstas deberán hacer efectivo su importe, siempre que sea de su conformidad, dentro de los cuarenta días siguientes, prescindiendo de las actuaciones judiciales. En caso de incumplimiento injustificado, los prestatarios de servicios podrán incrementar su factura por el interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100. No obstante, transcurridos dos años desde la prestación de la asistencia, el interés anual no podrá ser inferior al 20%. En ningún caso se demorará la presentación de facturas por un período superior a un año, desde la fecha de la última asistencia continuada incluida en la factura. La Entidad Aseguradora podrá rechazar aquellas facturas presentadas fuera del citado plazo, así como aquéllas que, presentadas dentro del plazo, no fueran objeto de reclamación por un período de dos años. DÉCIMOTERCERA. - Las prestaciones facturadas según tarifa comprenderán todas las asistencias y períodos de control y vigilancia hasta el alta correspondiente, debiendo facturar los gastos mensualmente. Los centros hospitalarios adheridos se obligan a remitir junto con cada factura información sobre la evolución de lesiones del accidentado, y a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que, en orden al mejor conocimiento de las lesiones, puedan solicitar las Entidades. DÉCIMOCUARTA.- Las Entidades Aseguradoras podrán solicitar al Centro Hospitalario las aclaraciones oportunas al contenido de las facturas. La no conformidad con el importe de las mismas, se comunicará en un plazo máximo de diez días hábiles a contar desde la fecha de la recepción de la factura. La falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas entre las partes, tras haber intervenido, en su caso, los interlocutores mencionados, deberá ser puesta en conocimiento de la Comisión o Subcomisiones de Vigilancia y Arbitraje, que actuarán a tenor de lo establecido en las cláusulas del presente Convenio, con fotocopia de la documentación que obre en poder de las partes en conflicto y sobre la que hagan valer su derecho en dicho caso. En los casos de disconformidad parcial con el contenido de una factura, es obligado para la Entidad Aseguradora el pago de la cantidad conforme y sólo aplazable la cantidad del concepto o conceptos sobre los que no hay acuerdo. No tendrán valor liberatorio para una Entidad Aseguradora aquellas alegaciones que no cumplan los trámites de notificación a los que se refiere el párrafo primero de la presente estipulación. DÉCIMOQUINTA.- Procederá la negativa de una Entidad Aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes: a) No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago. b) No corresponda el pago según la Estipulación Segunda. c) Transcurso de los plazos fijados en las estipulaciones quinta, letra b, o decimosegunda, séptima, párrafo segundo. DÉCIMOSEXTA.- Los Centros Hospitalarios se comprometen a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que, en orden al mejor cumplimiento del Convenio, puedan hacer el Consorcio de Compensación de Seguros, o cualquiera de las Entidades Aseguradoras adheridas al mismo. ALTAS Y BAJAS DECIMOSÉPTIMA.- Las altas y bajas posteriores a la entrada en vigor del Convenio se tramitarán a través de la Comisión Nacional correspondiente; no pudiendo adherirse a este Convenio aquellos establecimientos sanitarios que sólo presten asistencia ambulatoria, es decir, que carezcan de hospitalización. VIGENCIA Y REVISIONES DÉCIMOCTAVA. El presente Convenio tendrá vigencia hasta el 31 de diciembre de 1.998, prorrogable el 1 de enero de cada año, salvo denuncia expresa por cualquiera de las partes suscriptoras que deberá comunicarse a las restantes partes dos meses antes del vencimiento. DECLARACION FINAL Los firmantes de este Convenio Marco manifiestan su voluntad de cumplimiento estricto de las estipulaciones y normas convenidas, en beneficio de las mutuas relaciones y de los perjudicados amparados por el Seguro de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor. Y para que conste firman en el lugar y fecha indicado. Madrid, 31 de Diciembre
de 1997.
|